Образец заявления о предоставлении сертификата дополнительного образования и регистрации в реестре

Приложение N 2 к Положению о персонифицированном дополнительном образовании детей на территории муниципального образования городского округа «Город Комсомольск-на-Амуре»

Муниципального образовательного учреждения

дополнительного образования Дворец

творчества детей и молодежи

Заявление о предоставлении сертификата дополнительного образования и регистрации в реестре сертификатов дополнительного образования N ______

Прошу зарегистрировать указанного ниже ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в реестре сертификатов дополнительного образования Городского округа г. Комсомольска-на-Амуре под реестровой записью N _________

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ, КОТОРОМУ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ СЕРТИФИКАТ:

Прошу предоставить сертификат дополнительного образования, предусмотренный для следующей категории детей: дети в возрасте от 5 до 18 лет

Сведения о заявителе:

С условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования, а также Правилами Персонифицированного финансирования дополнительного образования детей ознакомлен.

С Пользовательским Соглашением АИС «Реестр Сертификатов дополнительного образования» ознакомлен.

Обязуюсь уведомлять Уполномоченный орган Городского округа города Комсомольска-на-Амуре посредством личного обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее, чем через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

____ __________ 20___ года ____________/____________________________

Сведения, указанные заявителем в заявлении, подтверждены

____ __________ 20___ года __________________________/______________

ЛИНИЯ ОТРЕЗА подпись должностного лица/расшифровка

Заявление о получении Сертификата дополнительного образования N ____

Приложениек Положению о персонифицированномдополнительном образовании вмуниципальном образованиигородского округа «Усинск»

Данные представителя (уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

С Уставом образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования и Правилами персонифицированного финансирования ознакомлен (а)

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных»

Читать также:  Сертификат сервера не соответствует имени узла имя сервера

Обязуюсь уведомлять в течение 20 рабочих дней образовательную организацию, являющуюся поставщиком услуг, посредством личного обращения с предоставлением подтверждающих документов об изменениях сведений, указанных в Заявлении.

Представлены следующие документы

Сведения о ранее выданном сертификате дополнительного образования в другом муниципальном районе (городском округе) ______________________________

Приложение N 3к типовому Административному регламентупредоставления Муниципальной услуги»Запись на обучение по дополнительнойобразовательной программе»

Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Заявление о зачислении

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной

образовательной программы «_____________________», начиная с модуля:

«_____________» (далее — Программа) Обучающемуся, сведения о котором

указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N ______ (с ____ по

____), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми мне к

заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации иных

частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Сведения об Обучающемся:

Я ознакомлен с условиями договора-оферты N ______, представленного в

сети Интернет по адресу ______________________________ и полностью и

безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание

настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты

N ______ ПФ приравнивается к подписанию указанного договора-оферты.

Обязуюсь самостоятельно отслеживать в личном кабинете сертификата

«_____________» информационной системы «ПФДО» предложения (оферты) к

заключению договоров-оферт, предусматривающих оказание услуг по

реализации иных частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с

С дополнительной образовательной программой, уставом, лицензией на

осуществление образовательной деятельности, другими документами,

регламентирующими организацию и осуществление образовательной

деятельности ________________, с правами и обязанностями обучающихся

Я, ________________________, проживающий по адресу _________________

паспорт ____________ N _______, выданный «___» ________ 20__ г. ____

_______________________________________, являясь родителем (законным

______________________ проживающего по адресу ______________________

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ «О персональных

Читать также:  Не читается qr код на сертификате о вакцинации с госуслуг

данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а

— фамилия, имя, отчество;

— сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

— номер телефона;

— фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

— место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

— сведения о записи на программы дополнительного образования и их

поставщику образовательных услуг ___________________________________

Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

«__» _________ 20__ г. ___________/_____________/

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *