Приложение N 2 к Положению о персонифицированном дополнительном образовании детей на территории муниципального образования городского округа «Город Комсомольск-на-Амуре»
Муниципального образовательного учреждения
дополнительного образования Дворец
творчества детей и молодежи
Заявление о предоставлении сертификата дополнительного образования и регистрации в реестре сертификатов дополнительного образования N ______
Прошу зарегистрировать указанного ниже ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в реестре сертификатов дополнительного образования Городского округа г. Комсомольска-на-Амуре под реестровой записью N _________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ, КОТОРОМУ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ СЕРТИФИКАТ:
Прошу предоставить сертификат дополнительного образования, предусмотренный для следующей категории детей: дети в возрасте от 5 до 18 лет
Сведения о заявителе:
С условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования, а также Правилами Персонифицированного финансирования дополнительного образования детей ознакомлен.
С Пользовательским Соглашением АИС «Реестр Сертификатов дополнительного образования» ознакомлен.
Обязуюсь уведомлять Уполномоченный орган Городского округа города Комсомольска-на-Амуре посредством личного обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее, чем через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.
____ __________ 20___ года ____________/____________________________
Сведения, указанные заявителем в заявлении, подтверждены
____ __________ 20___ года __________________________/______________
ЛИНИЯ ОТРЕЗА подпись должностного лица/расшифровка
Заявление о получении Сертификата дополнительного образования N ____
Приложениек Положению о персонифицированномдополнительном образовании вмуниципальном образованиигородского округа «Усинск»
Данные представителя (уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
С Уставом образовательной организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования и Правилами персонифицированного финансирования ознакомлен (а)
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных»
Обязуюсь уведомлять в течение 20 рабочих дней образовательную организацию, являющуюся поставщиком услуг, посредством личного обращения с предоставлением подтверждающих документов об изменениях сведений, указанных в Заявлении.
Представлены следующие документы
Сведения о ранее выданном сертификате дополнительного образования в другом муниципальном районе (городском округе) ______________________________
Приложение N 3к типовому Административному регламентупредоставления Муниципальной услуги»Запись на обучение по дополнительнойобразовательной программе»
Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО
Заявление о зачислении
Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной
образовательной программы «_____________________», начиная с модуля:
«_____________» (далее — Программа) Обучающемуся, сведения о котором
указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N ______ (с ____ по
____), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми мне к
заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации иных
частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).
Сведения о родителе (законном представителе):
Сведения об Обучающемся:
Я ознакомлен с условиями договора-оферты N ______, представленного в
сети Интернет по адресу ______________________________ и полностью и
безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание
настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты
N ______ ПФ приравнивается к подписанию указанного договора-оферты.
Обязуюсь самостоятельно отслеживать в личном кабинете сертификата
«_____________» информационной системы «ПФДО» предложения (оферты) к
заключению договоров-оферт, предусматривающих оказание услуг по
реализации иных частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с
С дополнительной образовательной программой, уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности ________________, с правами и обязанностями обучающихся
Я, ________________________, проживающий по адресу _________________
паспорт ____________ N _______, выданный «___» ________ 20__ г. ____
_______________________________________, являясь родителем (законным
______________________ проживающего по адресу ______________________
Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а
— фамилия, имя, отчество;
— сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
— номер телефона;
— фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;
— место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;
— сведения о записи на программы дополнительного образования и их
поставщику образовательных услуг ___________________________________
Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.
«__» _________ 20__ г. ___________/_____________/